Άρθρο 14 Ίδρυση Μονάδας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής και Τράπεζας Κρυοσυντήρησης στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ αποκλειστικά για την εξυπηρέτηση προσώπων οροθετικών στον ιό της ανθρώπινης ανοσοποιητικής ανεπαρκείας

Κάθε επαγγελματίας υγείας οφείλει να παρέχει τις υπηρεσίες του χωρίς διακρίσεις, συμφώνως κυρίως προς το Σύνταγμα της Ελλάδος (άρθρα 4 παρ.1 και 5 παρ.5), τη Σύμβαση του Oviedo (άρθρα 1 και 3) , τη Σύμβαση για την Προστασία των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και των Θεμελιωδών Ελευθεριών (άρθρο 14) και το Καταστατικό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (W.H.O)(Προοίμιο Καταστατικού, Βασικές Αρχές).
Ωστόσο, δεν συμφωνούν με τα παραπάνω ούτε ο Ν.3305/2005 άρθρο 4 παρ.3, ούτε οι αποφάσεις της E.A.I.Y.A. που επιβάλλουν διακριτική μεταχείριση μεταξύ ασθενών και μάλιστα επιβάλλουν στους παρόχους υπηρεσιών υγείας που δραστηριοποιούνται στο χώρο της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής να αρνηθούν να παράσχουν τις υπηρεσίες τους σε άτομα που είναι οροθετικά στον ιό HIV, πράξη που προβλέπεται και τιμωρείται σύμφωνα με το άρθρο 441 του Π.Κ. Το άρθρο 441 του Π.Κ. αναφέρεται σε άρνηση του ιατρού, αλλά ο νομοθέτης είχε υπόψη του την παροχή υπηρεσιών από οποιονδήποτε επαγγελματία υγείας, οι υπηρεσίες του οποίου εξισώνονται με αυτές του ιατρού. Άλλωστε και η μαία υποβοηθάει μια κύηση, η οποία είναι αναμφιβόλως αναπόσπαστο τμήμα της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, αφού η τελευταία δεν θα ήταν επιτυχής χωρίς την επιτυχή έκβαση και άρα ολοκλήρωση της κυήσεως με τη γέννηση ενός ατόμου ικανού να επιβιώσει. Η έκθεση σε κίνδυνο στην οποία αναφέρεται ο νομοθέτης δεν περιορίζεται μόνο στο ενδεχόμενο τραυματισμού ή θανάτου, αλλά σε οποιοδήποτε ενδεχόμενο αποτέλεσμα που θα επιφέρει οποιασδήποτε μορφής αναπηρία ή στέρηση στο άτομο. Η στέρηση του δικαιώματος στην αναπαραγωγή, το οποίο συνιστά δικαίωμα συνταγματικά διασφαλισμένο, αφού συνιστά ειδικότερη έκφανση του δικαιώματος της ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας, που προστατεύεται από το άρθρο 5 του Συντάγματος της Ελλάδος, είναι μια στέρηση σημαντική. Η δε απαγόρευση στο άτομο να αναπαραχθεί επιφέρει σε αυτό μια μορφή αναπηρίας, αυτής του ότι δεν μπόρεσε να απολαύσει θεμελιώδη δικαιώματα και μια ποιότητα ζωής που άλλοι συμπολίτες του έχουν δυνατότητα να απολαύσουν.
Η απόφαση της Ε.Α.Ι.Υ.Α. Οικ.2/2008 ΦΕΚ Β’ 170/2008 άρθρο 4, δεύτερο εδάφιο, περιορίζει τις επιλογές των ατόμων που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV (στο εξής ‘HIV+’) σε σχέση με εκείνες που έχει κάθε άλλος πολίτης, καθιστώντας έτσι άνιση την πρόσβασή τους σε κατάλληλης ποιότητας περίθαλψη. Το εν λόγω εδάφιο υποχρεώνει οι μέθοδοι Ι.Υ.Α. προς άτομα HIV+ να παρέχονται μόνο σε ειδικό εργαστήριο, το οποίο μάλιστα θα είναι προορισμένο αποκλειστικά για την παροχή των εν λόγω υπηρεσιών σε ‘οροθετικά’ άτομα. Το εν λόγω εδάφιο μάλιστα λανθασμένα χρησιμοποιεί έναν γενικό όρο ως ειδικό. Με τον όρο ‘οροθετικός’, το εδάφιο αναφέρεται μόνο σε όσα άτομα είναι ‘θετικά’ στον ιό HIV, παρόλο που ο όρος θα μπορούσε να αναφέρεται σε κάποιο άτομο που είναι ‘θετικό’ σε έναν οποιοδήποτε άλλο ιό ή γενικότερα σε οποιαδήποτε εργαστηριακή δοκιμασία χρησιμοποιεί ανοσολογικές αντιδράσεις για τον έλεγχο της παρουσίας κάποιου αντιγόνου.
Η δημιουργία ενός εργαστηρίου αποκλειστικά για άτομα HIV+ παραβιάζει θεμελιώδη δικαιώματα του ασθενούς καθότι:
• στιγματίζει εκ της διακρίσεως -και μάλιστα αδικαιολογήτως- μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών,
• επιβάλει στα άτομα αυτά να έχουν πρόσβαση σε έναν μόνο φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας, άρα περιορίζει την ελευθερία του ασθενούς να επιλέξει ο ίδιος το φορέα που θα του παρέχει φροντίδα, ενώ ασθενείς μολυσμένοι από άλλους παράγοντες, π.χ. HCV, έχουν πρόσβαση σε περισσότερες επιλογές.
• δημιουργεί την εντύπωση στο άτομο HIV+ αλλά και στους υπόλοιπους ασθενείς ότι στα υπόλοιπα εργαστήρια δεν υπάρχουν οι υποδομές και δεν λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα ασφαλείας που θα έπρεπε να λαμβάνονται για το χειρισμό οποιουδήποτε βιολογικού δείγματος.
Συμφώνως προς την κοινή λογική και αντίληψη, αλλά και συμφώνως προς τα διεθνή πρότυπα και οδηγίες, κάθε εργαστήριο που χειρίζεται βιολογικά υλικά επιβάλλεται να έχει εξοπλισμό και να εφαρμόζει πρακτικές που εξασφαλίζουν ότι δεν θα υπάρξει μόλυνση από το χειριζόμενο δείγμα προς το περιβάλλον του, ούτε από το περιβάλλον του προς το ίδιο το δείγμα.
Το Σεπτέμβριο του 2015, η Ε.Α.Ι.Υ.Α. (Αρ.Πρωτ. 738/8.9.2015) προσπάθησε να δημιουργήσει ένα εργαστήριο που σύμφωνα με την προαναφερθείσα απόφαση θα εξυπηρετούσε μόνο άτομα HIV+. Ευτυχώς, η πρόθεση της Ε.Α.Ι.Υ.Α. δεν υλοποιήθηκε. Κατά της αποφάσεως αυτής υπέβαλα τις ενστάσεις μου, αρχικώς προς την Ε.Α.Ι.Υ.Α., εν συνεχεία προς τον Γενικό Γραμματέα Δημόσιας Υγείας και τελικώς προς τον Υπουργό Υγείας. Ωστόσο κανένα εκ των αρμοδίων οργάνων της Πολιτείας δεν προέβη στις αρμόζουσες ενέργειες για την άρση των εν λόγω διακρίσεων.
Το Δεκέμβριο του 2015, κατόπιν εισηγήσεως της Ε.Α.Ι.Υ.Α., δημοσιεύτηκε η Υπουργική Απόφαση Οικ.6901 ΦΕΚ Β’ 2639/8.2.2015, η οποία απαιτεί την ύπαρξη ξεχωριστής ‘Πτέρυγας Ειδικών Προδιαγραφών’ προαιρετικώς, δηλαδή σε περίπτωση που η Τράπεζα Κρυοσυντήρησης δέχεται άτομα που πάσχουν από ειδικές λοιμώξεις, ενώ όλα τα άτομα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, από ένα εργαστήριο που χειρίζεται βιολογικά υλικά, ως δυνητικώς πάσχοντα από ειδικές λοιμώξεις. Επίσης, η ίδια υπουργική απόφαση απαιτεί τη φύλαξη των δειγμάτων σε ξεχωριστούς κάδους αναλόγως του μολυσματικού παράγοντα, παρόλο που επιτρέπει κατά το χρονικό διάστημα της καραντίνας να φυλάσσονται μαζί στον ίδιο κάδο.
Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Οδηγία 2006/86/ΕΚ, σχετικά με την ιχνηλασιμότητα ανθρωπίνων ιστών και οργάνων, στο κεφάλαιο Δ παρ. 8 (σελ.8) διευκρινίζεται ότι «πρέπει να διατίθενται (1) φυσικά διαχωρισμένοι χώροι ή (2) εξοπλισμός αποθήκευσης ή (3) ασφαλής διαχωρισμός εντός του εξοπλισμού για την τοποθέτηση ορισμένων ιστών και κυττάρων που έχουν συλλεγεί σύμφωνα με ειδικά κριτήρια». Η Ε.Α.Ι.Υ.Α. έχει αποδεχτεί τις θερμοσφραγιζόμενες παγιέτες (CBS straws) ως μέσα ξεχωριστής αποθήκευσης στο ΦΕΚ170Β, όπως αποδεικνύεται παρακάτω. Η Ευρωπαϊκή Οδηγία αυτή είναι μεταγενέστερη της Ευρωπαϊκής Οδηγίας 2006/17/ΕΚ, η οποία στο Παράρτημα III αναφερόταν απλώς σε «ξεχωριστή αποθήκευση», χωρίς να διευκρινίζει περισσότερα. Το ΠΔ26/2008 στο Παράρτημα IV παρ.2.3 εφαρμόζει την οδηγία 2006/17/ΕΚ στην Ελλάδα, αλλά δεν εκδόθηκε νέο Π.Δ. ή κάποιος νεότερος νόμος που να εφαρμόζει τη νεότερη Οδηγία 2006/86/ΕΚ. Έτσι η «ξεχωριστή αποθήκευση» παρέμεινε ασαφής δημιουργώντας το δίλημμα σχετικά με την αναγκαιότητα να υπάρχουν ξεχωριστοί κάδοι φύλαξης δειγμάτων. Ωστόσο, ακόμη κι αν δεν υπάρχει νομοθέτημα που να εφαρμόζει τη νεότερη οδηγία στην Ελλάδα, είναι συμβατική υποχρέωση των κρατικών οργάνων να σεβαστούν την Ευρωπαϊκή Οδηγία. Σχετικά με την καταλληλότητα των θερμοσφραγιζόμενων παγιετών (CBS straws), η Εθνική Αρχή για την Ι.Υ.Α. στην απόφαση Οικ.2/2008 ΦΕΚ 170Β 6.2.2008 «Ιατρικώς Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή σε άτομα οροθετικά στον HIV», στο άρθρο 5, σχετικά με τον εξοπλισμό που απαιτείται να έχει το ειδικό εργαστήριο που δύναται να δεχθεί οροθετικά άτομα, αναφέρεται ότι πρέπει να διαθέτει «Ιδιαίτερους κάδους και συσκευές κατάψυξης για την κρυοσυντήρηση των δειγμάτων, με θερμοσφραγιζόμενα φιαλίδια ή παγιέτες για τη φύλαξή τους». Οι θερμοσφραγιζόμενες παγιέτες είναι τα High Security CBS straws.
Σε κάθε Τράπεζα Κρυοσυντήρησης κάθε δείγμα θα πρέπει να φυλάσσεται με ένα σύστημα αποθήκευσης υψηλής ασφαλείας που να εγγυάται την πρόληψη του κινδύνου μόλυνσης μεταξύ δείγματος και περιβάλλοντος, το οποίο συνίσταται σε θερμοσφραγιζόμενες παγιέτες (High Security Cryo Bio-System straws), δηλαδή σε μέσα αποθήκευσης που εγγυώνται το ερμητικό σφράγισμα και συνεπώς αποκλείουν τη μόλυνση του δείγματος από το περιβάλλον και του περιβάλλοντος από το δείγμα. Όπως αποδεικνύεται στη συνέχεια, μάλιστα, το μέτρο που προβλέπει η Υπουργική Απόφαση 6901/2015 στο άρθρο 3 παράγραφο 12, της χρήσης ξεχωριστών κάδων, δεν είναι αποτελεσματικό, ούτε ασφαλές και δεν προστατεύει τα δικαιώματα του ασθενούς, όπως αυτά προβλέπονται από Διεθνείς Συμβάσεις που και η Ελλάδα έχει συνυπογράψει, αφού αν δείγματα μολυσμένα και μη παραμένουν αρχικά στον ίδιο κάδο, της καραντίνας, τότε δεν έχει νόημα να διαχωρίζονται στη συνέχεια, γιατί ο κίνδυνος να μολυνθούν μεταξύ τους υπήρχε ήδη από την παραμονή τους στον κάδο καραντίνας. Ως μέτρο πρόληψης της μόλυνσης μεταξύ των κρυοσυντηρημένων δειγμάτων θα πρέπει να επιβληθεί η χρήση υλικών που να εγγυώνται ότι δεν υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης του δείγματος από το περιβάλλον ούτε του περιβάλλοντος από το δείγμα. Τέτοια υλικά είναι, για παράδειγμα, οι θερμοσφραγιζόμενες παγιέτες (straws) υψηλής ασφαλείας, οι οποίες σφραγίζονται στα δύο άκρα με θερμοσυγκόλληση. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει μάλιστα να απαγορευτεί η χρήση υλικών αποθήκευσης που δεν μπορούν να εγγυηθούν ερμητικό σφράγισμα του μέσου αποθήκευσης, όπως για παράδειγμα τα vials με βιδωτό καπάκι ή οι παγιέτες που σφραγίζονται με γόμμα ή πώμα καθότι τη στιγμή της παραλαβής ενός δείγματος προς κρυοσυντήρηση δεν είναι δυνατόν να είναι γνωστό αν το δείγμα αυτό είναι μολυσμένο. Άρα, κάθε Τράπεζα Κρυοσυντήρησης οφείλει να έχει εξοπλισμό και να πληροί τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για την ασφαλή διαχείριση και φύλαξη δυνητικά μολυσμένων δειγμάτων.
Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει ήδη διευκρινίσει πώς νοείται η ασφαλής ξεχωριστή αποθήκευση των δυνητικά μολυσματικών βιολογικών δειγμάτων.

Κρίνω λοιπόν ότι, η Ε.Α.Ι.Υ.Α. είχε ήδη στη διάθεσή της Ευρωπαϊκές Οδηγίες βάσει των οποίων μπορούσε να αποφασίσει για τον ασφαλή τρόπο κρυοσυντήρησης βιολογικού υλικού, αφού κοινοποίησα, κατ΄ επανάληψη, στην εν λόγω Αρχή τις Οδηγίες αυτές, αλλά η Ε.Α.Ι.Υ.Α. παρέλειψε, κατ’ επανάληψη, να προβεί σε αρμόζουσες ενέργειες.

Συμφώνως προς το άρθρο 28 παρ.1 του Συντάγματος της Ελλάδος, οι διεθνείς συμβάσεις, όπως η Σύμβαση του Oviedo και εκείνη για την Προστασία των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου και των Θεμελιωδών Ελευθεριών, από την επικύρωσή τους με νόμο και τη θέση τους σε ισχύ σύμφωνα με τους όρους καθεμιάς, όπως στην περίπτωση των Ν.2400/1996 και Ν.2619/1998, αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του εσωτερικού ελληνικού δικαίου και υπερισχύουν από κάθε άλλη αντίθετη διάταξη νόμου. Επίσης, συμφώνως προς το άρθρο 111 παρ. 1 του Συντάγματος της Ελλάδος, κάθε διάταξη νόμου ή διοικητικής πράξης με κανονιστικό χαρακτήρα, που είναι αντίθετη προς το Σύνταγμα, καταργείται από την έναρξη της ισχύος του.

Η Ελληνική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής, συμφωνεί στο ότι είναι μία θετική πρόταση που επιτρέπει πλέον αβίαστα και με τις σωστές προϋποθέσεις την υποβοήθηση οροθετικών προσώπων που με το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο αναγκάζονται να πηγαίνουν στο εξωτερικό.

Διαφωνώ με το προηγούμενο σχόλιο. Η ανάγκη ύπαρξης ειδικής Μονάδας ΙΥΑ για άτομα που πάσχουν από ειδικές λοιμώξεις (όπως η λοίμωξη από HIV) υπαγορεύεται από την επιδίωξη να αποτραπεί η οριζόντια μετάδοση της λοίμωξης (στο προσωπικό ή σε άλλους ασθενείς) και η κάθετη μετάδοση στο τέκνο, στο μέτρο του δυνατού. Ουδεμία πρόθεση διάκρισης κατά των οροθετικών υπήρχε στην αρχική απόφαση της Εθνικής Αρχής ΙΥΑ να προτείνει την εφαρμογή μεθόδων ΙΥΑ σε HIV οροθετικά άτομα. Τουναντίον, ως τότε μέλος της Αρχής, μπορώ να διαβεβαιώσω ότι μας διακατείχε αγωνία να μην απαγορεύεται η τεκνοποίηση σε άτομα που είχαν μεν μολυνθεί, αλλά που το ιικό τους φορτίο ήταν μηδενικό και, εφόσον συνέχιζαν να λαμβάνουν τη δέουσα αντιρετροϊική αγωγή, ο κίνδυνος μετάδοσης της νόσου ήταν αμελητέος.
Εντούτοις, τέτοιες μονάδες αυξημένων προδιαγραφών (ή πτέρυγες αυξημένων προδιαγραφών ασφάλειας σε υφιστάμενες ΜΙΥΑ) δεν ήταν εφικτό να δημιουργηθούν, λόγω του πολλαπλά μεγαλύτερου κόστους τους. Μέχρι και σήμερα, καμία ιδιωτική εταιρεία δεν έχει τολμήσει να αναλάβει την πρωτοβουλία μιας τόσο μεγάλης επένδυσης. Σε όλη την ΕΕ υπήρχε τότε μόνο μία τέτοια ΜΙΥΑ, στο Βέλγιο. Η Αρχή αναγκαζόταν να απορρίπτει συστηματικά δεκάδες αιτήματα οροθετικών για τη χορήγηση της προβλεπόμενης ειδικής άδειας, αναφέροντας στην απορριπτική της απόφαση ότι για τη συγκεκριμένη εφαρμογή της ΙΥΑ απαιτείται εργαστήριο ειδικών προδιαγραφών και ότι τέτοιο εργαστήριο δεν υπάρχει την Ελλάδα (αυτό έδιδε τη δυνατότητα στα εν λόγω οροθετικά άτομα να διεκδικήσουν από τους ασφαλιστικούς φορείς τους την εφαρμογή της ΙΥΑ στο Βέλγιο, με αντίστοιχη κάλυψη των δαπανών). Δεδομένων των τότε συνθηκών, επρόκειτο για ΕΥΝΟΪΚΗ και διόλου “διακριτική” μεταχείριση.
Σήμερα, η απόφαση για την ίδρυση μιας τέτοιας ειδικής ΜΙΥΑ στο ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ» έρχεται να καλύψει αυτό το κενό και είναι απολύτως δικαιολογημένη. Θεωρώ ότι η μονάδα αυτή δεν θα πρέπει να περιορίζεται στην αντιμετώπιση ατόμων οροθετικών στον HIV, αλλά αντιθέτως να εξελιχθεί σε μια ΜΙΥΑ που θα μπορεί να αναλάβει περιστατικά πασχόντων ή οροθετικών και σε άλλες ειδικές λοιμώξεις. Υπό την έννοια αυτή, θα μπορούσε να αναπτύξει εξωστρεφή δραστηριότητα για την προσέλκυση των ειδικών αυτών περιστατικών από όλη την επικράτεια (σε συνεργασία με τις υφιστάμενες ΜΙΥΑ), αλλά και από το εξωτερικό, εξελισσόμενη έτσι σε διεθνές κέντρο αναφοράς, με δυναμική ερευνητική δραστηριότητα, σε έναν τομέα όπου η βιβλιογραφία είναι ιδιαίτερα ισχνή και οι γνώσεις μας πολύ περιορισμένες.