Η παρ. 7 του άρθρου 90 του ν. 4368/2016 (Α΄ 21), περί του ελέγχου και της εκκαθάρισης των δαπανών των παρόχων του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), αντικαθίσταται ως εξής:
«7. Οι δαπάνες των παρόχων υγείας ελέγχονται και εκκαθαρίζονται ως ακολούθως:
α) Φαρμακεία:
Από την έναρξη της διαδικασίας εκκαθάρισης, τα συμβεβλημένα με τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) φαρμακεία αποστέλλουν, μέσω των οικείων Περιφερειακών Διευθύνσεων (ΠΕ.ΔΙ.) αυτού, τις μηνιαίες υποβολές λογαριασμών τους, που αφορούν εκτελέσεις συνταγών φαρμάκων δικαιούχων περίθαλψης του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στο Τμήμα Ελέγχου και Επεξεργασίας Συνταγών (Τ.Ε.Ε.Σ.) της Διεύθυνσης Φαρμάκου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Στην περίπτωση διανεμητικού λογαριασμού, την ευθύνη της συλλογής των λογαριασμών έχει ο αρμόδιος κατά τόπο φαρμακευτικός σύλλογος του διανεμητικού λογαριασμού, προκειμένου στη συνέχεια να αποσταλούν στο Τμήμα Ελέγχου και Επεξεργασίας Συνταγών της Διεύθυνσης Φαρμάκου. Παράλληλα με την ανωτέρω διαδικασία, οι οικείοι φαρμακευτικοί σύλλογοι αποστέλλουν απευθείας προς το Τμήμα Ελέγχου και Επεξεργασίας Συνταγών της Διεύθυνσης Φαρμάκου, εντός των δέκα (10) πρώτων εργάσιμων ημερών κάθε μήνα, τα παραστατικά πληρωμής, ήτοι τα πρωτότυπα τιμολόγια και τα πρωτότυπα Συνοδευτικά Σημειώματα Υποβολής. Για τους ανωτέρω λογαριασμούς δίνεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προκαταβολή ύψους ενενήντα πέντε τοις εκατό (95%) της κάθε υποβολής, μετά από έλεγχο των παραστατικών πληρωμής και καταχώρηση των ποσών που αφορούν ποινές και πρόστιμα, καθώς και των ποσών επιστροφής του άρθρου 34 του ν. 3918/2011 (Α’ 31) και του άρθρου 88 του ν. 4472/2017 (Α’ 74), από το Τμήμα Ελέγχου και Επεξεργασίας Συνταγών της Διεύθυνσης Φαρμάκου. Τα αποτελέσματα του ελέγχου των παραστατικών πληρωμής, μαζί με τα ποσά που αφορούν ποινές και πρόστιμα, καθώς και τα ποσά επιστροφής, διαβιβάζονται μέσω πληροφοριακού συστήματος στη Διεύθυνση Οικονομικού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., προκειμένου να ολοκληρωθεί η διαδικασία πληρωμής των φαρμακείων που δεν εμφανίζουν παρακρατήσεις υπέρ τρίτων. Η πληρωμή των φαρμακείων που εμφανίζουν παρακρατήσεις υπέρ τρίτων, και συγκεκριμένα: α) οφειλές από κατασχέσεις υπέρ τρίτων, β) οφειλές από συμβάσεις εκχώρησης υπέρ τρίτων και γ) οφειλές υπέρ της φορολογικής διοίκησης και των ασφαλιστικών ταμείων, γίνεται μετά από επεξεργασία των στοιχείων παρακρατήσεων από τις ΠΕ.ΔΙ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και διαβίβαση των αποτελεσμάτων μέσω πληροφοριακού συστήματος στη Διεύθυνση Οικονομικού του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., προκειμένου να ολοκληρωθεί η διαδικασία πληρωμής. Για την εξόφληση του υπόλοιπου πέντε τοις εκατό (5%) των υποβολών, ακολουθείται η διαδικασία εκκαθάρισης σύμφωνα με την παρούσα περίπτωση. Ο φαρμακευτικός έλεγχος των συνταγών φαρμάκων διενεργείται από το Τμήμα Ελέγχου και Επεξεργασίας Συνταγών της Διεύθυνσης Φαρμάκου. Τα αποτελέσματα του φαρμακευτικού ελέγχου διαβιβάζονται ηλεκτρονικά στις ΠΕ.ΔΙ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., από τις οποίες διενεργείται ο διοικητικός και οικονομικός έλεγχος των υποβολών και εκδίδεται η πράξη εκκαθάρισης, λαμβάνοντας υπόψη τα ποσά παρακρατήσεων υπέρ τρίτων. Σε περίπτωση περικοπής των ποσών των μη αποδεκτών δαπανών, τα ποσά αυτά παρακρατούνται από το ποσό της πληρωμής του πέντε τοις εκατό (5%). Αν το ποσό της πληρωμής του πέντε τοις εκατό (5%) υπολείπεται του ποσού των μη αποδεκτών δαπανών, το υπόλοιπο παρακρατείται από την επόμενη πληρωμή. Αν το φαρμακείο αμφισβητεί την περικοπή των ποσών των μη αποδεκτών δαπανών, δύναται, εντός προθεσμίας έξι (6) εργασίμων ημερών από την περιέλευση της εκκαθάρισης σε γνώση του, να υποβάλει αίτηση επανεξέτασης ενώπιον της Επιτροπής Ενστάσεων Παρόχων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. Η αίτηση επανεξέτασης εξετάζεται εντός προθεσμίας δύο (2) μηνών από την υποβολή της και έχει ανασταλτικό αποτέλεσμα στην εξέλιξη της διαδικασίας εκκαθάρισης της υποβολής του φαρμακείου, κατά το μέρος που αφορά στην απόδοση από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. του ποσού της πληρωμής του πέντε τοις εκατό (5%) αυτής. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών και Υγείας, η οποία εκδίδεται μετά από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύνανται να καθορίζεται κάθε αναγκαία λεπτομέρεια για την εφαρμογή της παρούσας περίπτωσης.
Η διαδικασία της παρούσας περίπτωσης εφαρμόζεται μέχρι την πλήρη προσαρμογή των πληροφοριακών συστημάτων και διαδικασιών, με σκοπό η οριστική εκκαθάριση των υποβαλλόμενων δαπανών να είναι εντός του πλαισίου της υφιστάμενης νομοθεσίας και των συμβατικών υποχρεώσεων. Η πλήρης προσαρμογή του προηγούμενου εδαφίου βεβαιώνεται με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ..
Έως την ολοκλήρωση της διαδικασίας εφαρμόζονται το άρθρο ογδοηκοστό του ν. 4812/2021 (Α’ 110) και οι κατ΄ εξουσιοδότηση αυτού εκδοθείσες υπουργικές αποφάσεις.
β) Λοιποί πάροχοι υγείας:
Οι δαπάνες που πραγματοποιούνται από τους λοιπούς συμβεβλημένους με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρόχους υγείας υποβάλλονται στις αρμόδιες υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και εκκαθαρίζονται με δειγματοληψία, η οποία σε κάθε περίπτωση δεν μπορεί να αφορά ποσοστό μικρότερο του πέντε τοις εκατό (5%) του συνολικού αριθμού των υποβαλλόμενων δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων εκάστου παρόχου και κατ’ ελάχιστο αριθμό δέκα (10) δικαιολογητικών δαπάνης. Σε περίπτωση που κατά την ανωτέρω εκκαθάριση εκάστου παρόχου διαπιστωθεί ποσοστό μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων, το ποσοστό αυτό ανάγεται στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης του παρόχου, με αντίστοιχη περικοπή στην πράξη τελικής εκκαθάρισης. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών και Υγείας, η οποία εκδίδεται μετά από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύναται να καθορίζεται κάθε αναγκαία λεπτομέρεια για την εφαρμογή της παρούσας περίπτωσης.
Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να ελέγξει οριστικά και να εκκαθαρίσει τις μη εκκαθαρισθείσες οφειλές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. προς τους παρόχους του, πλην των νοσοκομείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Ε.Σ.Υ.), που αφορούν τα έτη 2012-2015, σύμφωνα με τα οριζόμενα ανωτέρω. Από την εφαρμογή της παρούσας περίπτωσης εξαιρούνται οι συμβεβλημένοι πάροχοι υγείας που έχουν υπαχθεί στη διαδικασία της παρ. 6 του άρθρου 100 του ν. 4172/2013 (Α’ 167), περί της ανάθεσης σε ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς της διενέργειας ελέγχων σε συμβεβλημένους με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρόχους υπηρεσιών υγείας.
Κατά παρέκκλιση της κείμενης νομοθεσίας τα νοσοκομεία του Ε.Σ.Υ. εξαιρούνται της διαδικασίας εκκαθάρισης για την υποβολή των δαπανών τους προς τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Η αποπληρωμή τους λαμβάνει χώρα με τη μέθοδο του πρόχειρου λογιστικού ελέγχου μέχρι την πλήρη εφαρμογή του Συστήματος Κοστολόγησης Νοσοκομειακών Υπηρεσιών (Συ.Κ.Ν.Υ.), και σε κάθε περίπτωση όχι πέραν της 31ης.12.2022. Στην απόφαση της παρ. 3 του άρθρου 1 του ν. 4286/2014 (Α΄ 194), περί της εισαγωγής συστήματος αμοιβών νοσοκομείων επί τη βάσει ολοκληρωμένου συστήματος κατανομής αμοιβής ανά περιστατικό, αναφέρεται και ο χρόνος έναρξης της εκκαθάρισης για τα νοσοκομεία που εφαρμόζουν του Συ.Κ.Ν.Υ.. Ειδικά για τα νοσοκομεία Γ.Ν. Παπαγεωργίου και Γ.Ν. Θήρας, η διαδικασία εκκαθάρισης εκκινεί από την υποβολή δαπανών μηνός Ιουνίου 2022, κατά την οποία στις δαπάνες περιλαμβάνονται τόσο αυτές της κλειστής περίθαλψης, όσο και αυτές της ανοιχτής περίθαλψης.
γ) Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να προσδιορίζει κατηγορίες παρόχων και κατηγορίες παροχών για έλεγχο και εκκαθάριση σε ποσοστό έως και εκατό τοις εκατό (100%) των υποβαλλόμενων δικαιολογητικών δαπανών. Σε αυτή την περίπτωση, ο έλεγχος διεξάγεται είτε σε πραγματικό χρόνο, είτε εκ των υστέρων, και σε κάθε περίπτωση πριν από την καταβολή των δαπανών, είτε από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ είτε από φυσικά ή νομικά πρόσωπα δημοσίου ή ιδιωτικού δικαίου, που εξειδικεύονται σε τέτοιους ελέγχους, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις και οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σχετικά με την αποζημίωση των δαπανών που προβλέπονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών και τις συμβατικές υποχρεώσεις των παρόχων, με ανάλογη εφαρμογή της παρ. 6. Αν κατά την εκκαθάριση εκάστου παρόχου διαπιστωθεί ποσό μη αποδεκτών δικαιολογητικών δαπανών ασφαλισμένων, το ποσό αυτό αφαιρείται από το σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης του παρόχου, με αντίστοιχη περικοπή στην πράξη τελικής εκκαθάρισης. Αν ο έλεγχος δεν διενεργείται στο σύνολο των υποβαλλόμενων δικαιολογητικών (100%), το ποσοστό μη αποδεκτών δαπανών ανάγεται στο σύνολο της υποβληθείσας δαπάνης του παρόχου, με αντίστοιχη περικοπή στην πράξη τελικής εκκαθάρισης. Με απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύναται να εξειδικεύεται κάθε αναγκαία λεπτομέρεια για την εφαρμογή της παρούσας περίπτωσης.
δ) Τα χρηματικά εντάλματα που εκδίδονται υπέρ των παρόχων υγείας, πλην φαρμακοποιών, σύμφωνα με τις περ. α) έως γ), από τις αρμόδιες οικονομικές υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δυνάμει του ν.δ. 496/1974 (Α’ 204), περί του λογιστικού των νομικών προσώπων δημοσίου δικαίου, συνοδεύονται από τα έγγραφα των αρμόδιων οργάνων του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που πιστοποιούν την τήρηση και το αποτέλεσμα της διαδικασίας εκκαθάρισης των οφειλών με δειγματοληψία. Ο προληπτικός έλεγχος του Ελεγκτικού Συνεδρίου επί των εν λόγω χρηματικών ενταλμάτων πληρωμής διενεργείται με βάση τα ίδια έγγραφα, ενώ παρέχεται πλήρης πρόσβαση στα δικαιολογητικά δαπανών ασφαλισμένων με βάση τα οποία διενεργήθηκε η εκκαθάριση με δειγματοληψία ή στο σύνολο των στοιχείων σε περίπτωση εκκαθάρισης του συνόλου των δαπανών. Σε κάθε περίπτωση, ο Επίτροπος δύναται να επεκτείνει τον έλεγχο στο σύνολο των δικαιολογητικών που στηρίζουν την εκάστοτε εντελλόμενη δαπάνη, έστω και αν αυτά δεν συμπεριλήφθηκαν στο δείγμα.
ε) Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να αξιοποιεί τα δεδομένα που διαθέτει από τις υποβολές των παρόχων και των δεδομένων που τηρεί για αυτόν η ανώνυμη εταιρεία με την επωνυμία «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης» (Η.ΔΙ.Κ.Α. Α.Ε.) ή άλλοι φορείς, προκειμένου με χρήση στατιστικής μεθοδολογίας να ελέγχει και να κατατάσσει τους παρόχους του, σε κατηγορίες υπέρβασης, με βάση την απόκλισή τους από την τιμή αναφοράς και να επιβάλει εκπτώσεις και ποινές, μετά από απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου. Ως απόκλιση νοείται η υπέρβαση του συνόλου των υποβολών συγκεκριμένης ιατρικής πράξης ή Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (Κ.Ε.Ν.) ή διοικητικής απόφασης ή εγκυκλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την παροχή κατευθυντήριων οδηγιών συνταγογράφησης από την τιμή αναφοράς για δεδομένη χρονική περίοδο. Ως τιμή αναφοράς ορίζεται το μέσο ποσοστό ή ο μέσος αριθμός της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης ή Κ.Ε.Ν. ή οδηγίας συνταγογράφησης που καθορίστηκε με διοικητική πράξη ή εγκύκλιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως υπολογίζεται από τα διαθέσιμα σε πανελλαδική βάση δεδομένα, για την ίδια χρονική περίοδο.
στ) Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών και Υγείας, η οποία εκδίδεται μετά από πρόταση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να καθορίζεται κάθε αναγκαία λεπτομέρεια για την εφαρμογή της παρούσας παραγράφου.».
1. «ο έλεγχος διεξάγεται είτε σε πραγματικό χρόνο, είτε εκ των υστέρων, και σε κάθε περίπτωση πριν από την καταβολή των δαπανών, είτε από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ είτε από φυσικά ή νομικά πρόσωπα δημοσίου ή ιδιωτικού δικαίου, που εξειδικεύονται σε τέτοιους ελέγχους, σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις και οδηγίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ» Στο άρθρο 8 επαναλαμβάνεται η πρόβλεψη του αρ.7 για τη δυνατότητα ελέγχου των δαπανών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. από τους πάντες. Αισιόδοξο ότι στο αρ.8 αναφέρονται και οι Υπηρεσίες του Οργανισμού.Το αρ.90 του Ν.4368/2016, έχει κριθεί από το Σ.τ.Ε για την ορθότητα και αποτελεσματικότητά του με την (580/2021) απόφαση της Ολομέλειας. Στο άρθρο ήδη προβλέπεται ότι ο έλεγχος μπορεί να διενεργηθεί έως το 100% των δικαιολογητικών των υποβαλλόμενων δαπανών με ελάχιστο ποσοστό το 5%. Εάν η επιδίωξη είναι να ελέγχονται οι δαπάνες σε ποσοστό που θα μπορεί να ανέρχεται στο 100% (άλλωστε ήδη σήμερα δαπάνες για συγκεκριμένες κατηγορίες σύμβασης ελέγχονται στο 100%), η κατεύθυνση της Πολιτείας έπρεπε να δείχνει προς την ενίσχυση των ανθρώπινων πόρων του Οργανισμού και όχι προς τη διάθεση του ελεγκτικού μηχανισμού σε φορείς εκτός Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
2. «Ο προληπτικός έλεγχος του Ελεγκτικού Συνεδρίου επί των εν λόγω χρηματικών ενταλμάτων πληρωμής διενεργείται με βάση τα ίδια έγγραφα, ενώ παρέχεται πλήρης πρόσβαση στα δικαιολογητικά δαπανών ασφαλισμένων με βάση τα οποία διενεργήθηκε η εκκαθάριση με δειγματοληψία ή στο σύνολο των στοιχείων σε περίπτωση εκκαθάρισης του συνόλου των δαπανών. Σε κάθε περίπτωση, ο Επίτροπος δύναται να επεκτείνει τον έλεγχο στο σύνολο των δικαιολογητικών που στηρίζουν την εκάστοτε εντελλόμενη δαπάνη, έστω και αν αυτά δεν συμπεριλήφθηκαν στο δείγμα.»
Με το αρ.10 του Ν.4337/2015 καταργήθηκε ο προληπτικός έλεγχος στις δαπάνες του κράτους. Δεν έχω αντιληφθεί εάν με την προτεινόμενη διάταξη ο προληπτικός έλεγχος επανέρχεται ή πρόκειται απλώς για λανθασμένη αντιγραφή του αρ.90 του Ν.4368/2016.
Προτείνεται να υπάρξει πρόβλεψη ότι σε περίπτωση που μία υποβληθείσα δαπάνη απορριφθεί από τον Οργανισμό κατ’ αρχήν και τελικά προκύψει ότι η εν λόγω απόρριψη έχει γίνει αδικαιολόγητα, ενώ θα έπρεπε να έχει γίνει εξαρχής δεκτή η υποβολή της, ο Οργανισμός να την αποζημιώνει εντόκως.
Όσοι πάροχοι δεν απευθύνθηκαν σε ελεγκτική εταιρεία θα παρακάμψουν την νομοθετημένη διαδικασία και την πληρωμή του τέλους που πλήρωσαν οι άλλοι πάροχοι που ακολούθησαν την διαδικασία, με αναδρομικό έλεγχο από τους υπαλλήλους του ΕΟΠΥΥ;
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΠΟΣΚΕ
Φ.Ν.ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΠΟΣΙΠΥ
Θ.ΧΑΤΖΗΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΠΑΣΙΔΙΚ
Ι.ΚΑΡΑΜΗΝΑΣ
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΠΑΝΙΔΙ
Δ. ΦΑΣΙΤΣΑΣ
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΕΝΙ-ΕΟΠΥΥ
Α. ΜΑΣΤΟΡΑΚΟΥ
Η εκκαθάριση του ελέγχου πρέπει να γίνεται από τους εξειδικευμένους υπαλλήλους του Οργανισμού. Επίσης η εύρεση σφάλματος στο δείγμα ελέγχου και η αναγωγή αυτού στο 100% των πράξεων για να επιβληθεί πρόστιμο, είναι λάθος. Παράδειγμα: ελέγχεται δείγμα 10 πράξεων από 100 που πραγματοποίησε ένας ιατρός. Αν βρεθεί λάθος, παράλειψη σε μια από τις δέκα πράξεις, θα αφαιρεθεί αυτόματα ανευ ελέγχου και εξακρίβωσης… αξία 10 πράξεων από τις 100 που πραγματοποιήθηκαν!!!
Παλάσκας Δημήτριος
Οδοντίατρος, Μ.Sc. Δ.Μ.Υ.
μέλος Δ.Σ. Ο.Σ.Θ.
Η αναγωγή στο σύνολο της υποβολής είναι άδικη
Ο ΙΣΘ θεωρεί ότι θα πρέπει να γίνει σαφές με ειδική διευκρίνηση ότι εξαιρούνται οι πάροχοι ΠΦΥ από την ανάθεση του ελέγχου τους σε ιδιωτικές ελεγκτικές εταιρείες.
Ο ΙΣΘ θεωρεί ότι κάθε απόφαση που επιβάλλει ποινή ή έκπτωση θα πρέπει να είναι ειδικά αιτιολογημένη και ειδική για τον κάθε πάροχο όπως επιβάλλει ο νόμος και όχι βασισμένη σε στατιστικές. Θα πρέπει να αποφευχθεί επανάληψη των λαθών του 2014 όταν επιβλήθηκαν με αμφισβητούμενες στατιστικές μεθόδους ποινές σε συμβεβλημένους ιατρούς, οι οποίες ναι μεν μετέπειτα ακυρώθηκαν από τα δικαστήρια πλην όμως ταλαιπώρησαν αδικαιολόγητα τους ιατρούς.
Προτείνουμε την επαναδιατύπωση του εδαφίου ε) ως εξής:
ε) Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύναται να αξιοποιεί τα δεδομένα που διαθέτει από τις υποβολές των παρόχων και των δεδομένων που τηρεί για αυτόν η ανώνυμη εταιρεία με την επωνυμία «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης» (Η.ΔΙ.Κ.Α. Α.Ε.) ή άλλοι φορείς, προκειμένου με χρήση στατιστικής μεθοδολογίας να ελέγχει και να κατατάσσει τους παρόχους του, σε κατηγορίες υπέρβασης, με βάση την απόκλισή τους από την τιμή αναφοράς και να επιβάλει εκπτώσεις και ποινές, μετά από απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου. Ως απόκλιση νοείται η υπέρβαση του συνόλου των υποβολών συγκεκριμένης ιατρικής πράξης ή Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (Κ.Ε.Ν.) ή διοικητικής απόφασης ή εγκυκλίου του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την παροχή κατευθυντήριων οδηγιών συνταγογράφησης από την τιμή αναφοράς για δεδομένη χρονική περίοδο. Ως τιμή αναφοράς ορίζεται το μέσο ποσοστό ή ο μέσος αριθμός της συγκεκριμένης ιατρικής πράξης ή Κ.Ε.Ν. ή οδηγίας συνταγογράφησης που καθορίστηκε με διοικητική πράξη ή εγκύκλιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως υπολογίζεται από τα διαθέσιμα σε πανελλαδική βάση δεδομένα, για την ίδια χρονική περίοδο.
παρ β’ Ο έλεγχος και η εκκαθάριση να γ;iνεται όπως ακριβώς και με τα φαρμακεία, και για τους υπόλοιπους παρόχους. Η εύρεση σφάλματος στο δειγμα ελέγχου και αναγωγή αυτού στο σύνολο είναι ΑΠΑΡΑΔΕΚΤΗ.
Θεωρούμε αδιανόητο οποιοσδήποτε έλεγχος και επιβολή ποινής να γίνεται αποκλειστικά και μόνο στατιστικά, χωρίς επιστημονική τεκμηρίωση. Θα πρέπει να υπάρχουν Επιτροπές με συμμετοχή εκπροσώπων του ΠΙΣ και των Ιατρικών Συλλόγων, ώστε να υπάρχει η απαιτούμενη επιστημονική τεκμηρίωση πιθανής στατιστικής απόκλισης, ρόλο που σε καμμία περίπτωση δεν μπορούν να παίξουν άλλοι φορείς ή ελεγκτικές εταιρείες. Τον ρόλο αυτό θα μπορούσαν να αναλάβουν Επιτροπές στους κατά τόπους Ιατρικούς Συλλόγους
Ο ΙΣΘ θεωρεί ότι θα πρέπει να γίνει σαφές με ειδική διευκρίνηση ότι εξαιρούνται οι πάροχοι ΠΦΥ από την ανάθεση του ελέγχου τους σε ιδιωτικές ελεγκτικές εταιρείες.
Ο ΙΣΘ θεωρεί ότι κάθε απόφαση που επιβάλλει ποινή ή έκπτωση θα πρέπει να είναι ειδικά αιτιολογημένη και ειδική για τον κάθε πάροχο όπως επιβάλλει ο νόμος και όχι βασισμένη σε στατιστικές. Θα πρέπει να αποφευχθεί επανάληψη των λαθών του 2014 όταν επιβλήθηκαν με αμφισβητούμενες στατιστικές μεθόδους ποινές σε συμβεβλημένους ιατρούς, οι οποίες ναι μεν μετέπειτα ακυρώθηκαν από τα δικαστήρια πλην όμως ταλαιπώρησαν αδικαιολόγητα τους ιατρούς.
Προτείνουμε στο εδάφιο ε) να προστεθεί <>.
Ο ελεγχος της εκκαθαρισης σε δημοσιους λειτουργους. Ο υπαλληλος θα ειναι αυτος που θα εχει την ευθυνη του ελεγχου και της εκκαθαρισης, με βαση το νομικο πλαισιο, θα λογοδοτει για τις πραξεις, ενεργεις και τυχον παραληψεις. Ομως παραλληλα θα πριμοδοτειται με κινητρο επι των ενεργειων και ελεγχων του. Με το τροπο αυτο, ο ελεγχος παραμενει κρατικος-δημοσιος, ο υπαλληλος λαμβανει κινητρο bonus για τα αποτελεσματα των εργασιων του.
Εδω μπορει ο ιδιωτικος τομεας να συνεισφερει με τη τεχνογνωσια του, δηλαδη να δωσει τη συμβολη του ενισχυοντας το εργο του υπαλληλου (συμπραξη δημοσιου-ιδιωτικου τομεα με απωτερο σκοπο την διασφαλιση δημοσιων δαπανων).
Ο ελεγχος των ολων των δαπανων των φαρμακειων και παροχων να γινεται real time στο 100% του αιτουμενου ποσου, χωρις να μενουν υπολοιπα και να εκκαθαριζονται δειγματοληπτικα με καποιο ποσοστο επι του δειγματος.
Η προληψη ειναι καλυτερη της θεραπειας, επομενως και προληπτικος ελεγχος επι των δαπανων και οχι μονο κατασταλτικος.
Να υπαρχει μεγαλυτερο περιθωριο επι των ενστασεων των παροχων.
Εν κατακλειδη: Προληπτικος ελεγχος-απο δημοσιους λειτουργους-μεγαλυτερα περιθωρια σε ενστασεις-συμβολη του ιδιωτικου τομεα με τεχνογνωσια- ο ελεγχος κρατικος-bonus στους υπαλληλους-κινητρα ορθολογικης συμπεριφορας στους παροχους-διαφανεια επι των αποτελεσματων.
Στην παραγρ. β (Λοιποί πάροχοι υγείας) αναφέρεται «εξαιρούνται οι συμβεβλημένοι πάροχοι υγείας που έχουν υπαχθεί στη διαδικασία της παρ. 6 του άρθρου 100 του ν. 4172/2013 (Α’ 167), περί της ανάθεσης σε ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς της διενέργειας ελέγχων σε συμβεβλημένους με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρόχους υπηρεσιών υγείας»
Εφαρμόστηκε αυτό αλλά απέτυχε οικτρά. Ο έλεγχος τελικά εκτελέστηκε από το προσωπικό του ΕΟΠΥΥ. Πρέπει να γίνει παράληψη. Απλά να υπάρξει σωστή στελέχωση του ΕΟΠΥΥ με προσωπικό κι να γίνει και το οργανόγραμμα.
Για το φάρμακο ο συνδυασμός κατάργησης της συμμετοχής όταν συμπίπτει με την επιλογή γενόσημου σκευάσματος μεταξύ π.χ. των τριών φθηνότερων θα οδηγήσει σε τεράστια εξοικονόμηση για τα ταμεία και τις τσέπες των πολιτών και θα ενισχύσει την εγχώρια φαρμακοβιομηχανία λόγω της προτίμησης που θα καταγραφεί. Σε αυτήν την περίπτωση οι φαρμακοποιοί να απολαμβάνουν άμεσης εξόφλησης ως κίνητρο.
Το άρθρο 8 έχει μία καινοτομία, το ότι οι φαρμακοποιοί δεν εξοφλούνται άμεσα αλλά παρακρατάται το 5% της αιτούμενης δαπάνης για την τελική εκκαθάριση.
κατά τα λοιπά, η διαδικασία εφαρμόζεται όπως την διαμόρφωσε η Διοίκηση επί ΣΥΡΙΖΑ